Директору МП ПУВКХ
 
                                                                ЗАКАЗЧИК: _______________________
__________________________________
прожив.___________________________
__________________________________
__________________________________

  Прошу принять заявку с необходимыми расчетными данными и материалами для оформления технических условий на присоединение к системе  водоснабжения  и канализации жилого дома по адресу: ______________________________________________________________
                   
Проектируемые расходы:
Количество проживающих в доме ___________
Степень благоустройства _____________
Расход хоз.-бытовой воды составит:____________м.куб./сут .
Расход сточных вод составит: ____________м.куб./сут. 

         Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального    строительства_______________

К заявке прилагаются:
1. Паспорт (копия);
2. Свидетельство о регистрации права собственности на дом, землю (копии).
3. Топографический план участка в М 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями);
4. Ситуационный план (М 1:2000) расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта.
       5. Сведения о назначении объекта, высоте и об этажности здания:__________
_____________________________________________________________________.

ЗАКАЗЧИК: 
_____________________             ______________                     ______________
                  Ф.И.О.                                          подпись                               дата

Ф.И.О. ___________________________
Телефон __________________________